एलिसन होल्ट,सामाजिक मामलों के संपादक और
जेम्स मेल्ली,वरिष्ठ निर्माता
पारिवारिक उपहारचेतावनी: इस लेख में गंभीर आत्म-नुकसान और मृत्यु के परेशान करने वाले विवरण और संदर्भ शामिल हैं
लंदन मानसिक स्वास्थ्य इकाई में एक युवा महिला की मृत्यु के ठीक चार महीने बाद, एक अन्य मरीज ने आश्चर्यजनक रूप से ऐसी ही परिस्थितियों में खुद को नुकसान पहुंचाने की कोशिश की, बीबीसी शो में देखे गए दस्तावेज़ लीक हो गए।
नॉर्थ ईस्ट लंदन मेंटल हेल्थ ट्रस्ट (एनईएलएफटी) द्वारा संचालित गुडमेयस अस्पताल की एक मरीज एलिस फिगुएरेडो ने 18 मौकों पर प्लास्टिक या बिन बैग का उपयोग करके खुद को नुकसान पहुंचाने का प्रयास किया, ज्यादातर उन्हें एक ही साझा शौचालय से लिया। 19वीं बार, जुलाई 2015 में, वह अपनी जान लेने में सफल रही।
ठीक चार महीने बाद, नवंबर 2015 में, हेपवर्थ वार्ड में एक अन्य युवती ने भी बिन बैग का उपयोग करके खुद को नुकसान पहुंचाने का प्रयास किया। वह बच गयी.
मानसिक स्वास्थ्य प्रचारकों का कहना है कि यह त्रासदियों से सीखने में चिंताजनक विफलता का सुझाव देता है।
ऐलिस की मां जेन फिगुएरेडो कहती हैं, “यह चौंकाने और परेशान करने वाली बात है कि ऐलिस की मृत्यु के चार महीने बाद भी यह सब चल रहा था।” “बिन बैग को निश्चित रूप से हटाया जाना चाहिए था, लेकिन इसके बजाय मरीजों को अनावश्यक जोखिम में डाला जाता रहा।”
एनईएलएफटी का कहना है कि सभी बिन बैग हटा दिए गए हैं और “यह हर घटना से सीखने और प्रदान की जाने वाली देखभाल में लगातार सुधार करने के लिए प्रतिबद्ध है”।
एनईएलएफटी और पूर्व वार्ड मैनेजर बेंजामिन अनिनाकवा को इस सप्ताह सजा सुनाई जाएगी ओल्ड बेली जूरी ने निष्कर्ष निकाला कि उन्होंने 22 वर्षीय ऐलिस फिगुएरेडो को सुरक्षित रखने के लिए पर्याप्त प्रयास नहीं किए हैं.
बीबीसी ने पूर्व एनईएलएफटी रोगियों, परिवारों और पूर्व कर्मचारियों से बात की है जिनके पास ऐलिस की मृत्यु के बाद से दस वर्षों में ट्रस्ट के समुदाय और अस्पताल सेवाओं का अनुभव है।
वे उस दशक में खराब प्रबंधन, रिकॉर्ड-कीपिंग, जोखिम मूल्यांकन और कर्मचारियों की कमी के बारे में चिंता जताते हैं।
एक ईमेल, जो नवंबर 2015 की घटना का विवरण देता है, ऐलिस के माता-पिता द्वारा उसे प्राप्त देखभाल के बारे में शिकायत करने के बाद ट्रस्ट द्वारा नियुक्त आंतरिक जांच में प्रस्तुत किया गया था।
जांच की रिपोर्ट, जिसे बीबीसी ने देखा है, कभी भी सार्वजनिक नहीं की गई।
“इस युवा महिला और के बीच समानताएं [Alice Figueiredo] प्रस्तुतिकरण, आयु सीमा, पृष्ठभूमि के मामले में चौंकाने वाले हैं,” ईमेल में कहा गया है।
इसमें आगे कहा गया है कि ऐसा प्रतीत होता है कि ऐलिस की मृत्यु के बाद से “कुछ सीख” मिली है, लेकिन “महत्वपूर्ण सबूत” थे कि सभी घटनाओं की ठीक से रिपोर्ट नहीं की जा रही थी।
अस्पताल ने डैटिक्स नामक एनएचएस जोखिम प्रबंधन प्रणाली का उपयोग किया, जहां जोखिमों और व्यवहार के पैटर्न की पहचान करने में मदद के लिए घटनाओं को सिस्टम पर लॉग इन किया जाना चाहिए।
रिपोर्ट में कहा गया है कि जिस समय ऐलिस वार्ड में थी, उस दौरान 81 घटनाएं हुईं या लगभग छूट गईं जो डैटिक्स के माध्यम से रिपोर्ट किए जाने के मानदंडों को पूरा करती थीं, लेकिन सिस्टम पर केवल 14 (17.2%) लॉग इन की गईं।
नवंबर के मामले में भी काफी कम रिपोर्टिंग हुई थी। रिपोर्ट से पता चलता है कि अज्ञात युवा महिला से जुड़ी 45 आत्महत्या की घटनाओं में से 27 जोखिम प्रबंधन प्रणाली पर दिखाई नहीं देती हैं, जिसमें बिन बैग का उपयोग करके खुद को नुकसान पहुंचाने का प्रयास भी शामिल है।
जांच में पाया गया कि वार्ड में रिकॉर्डिंग की सामान्य कमी का मतलब है “मरीज़ों को सुरक्षित रूप से प्रबंधित करने के अवसर चूक गए”।
एनईएलएफटी का कहना है कि उसने राष्ट्रीय मार्गदर्शन के अनुरूप वार्डों से प्लास्टिक की थैलियां हटा दी हैं, और रिकॉर्ड-कीपिंग और केस प्रबंधन में सुधार किया है।
कुल मिलाकर, आंतरिक रिपोर्ट एक वार्ड की तस्वीर पेश करती है जहां बहुत बीमार मरीज थे, कर्मचारियों की कमी थी – विशेष रूप से नर्सों की – और वार्ड प्रबंधक बेंजामिन अनिनाकवा और सलाहकार मनोचिकित्सक के बीच खराब संबंध थे।
रिपोर्ट में यह भी कहा गया है कि ऐलिस को एक-एक करके निरीक्षण करने के लिए नियुक्त किए गए 100% सहायक कर्मचारी अस्थायी कर्मचारी थे।
मानसिक स्वास्थ्य चैरिटी रीथिंक के ब्रायन डॉव का कहना है कि दस्तावेज़ से पता चलता है कि यूनिट ने ऐलिस की मौत के बाद अन्य रोगियों की सुरक्षा के लिए पर्याप्त तेज़ी से कार्रवाई नहीं की।
उन्होंने कहा, “सबक सीखा जाना चाहिए और आपको कुछ ही हफ्तों बाद उन्हीं जोखिमों और उन्हीं खतरों की पुनरावृत्ति देखने की उम्मीद नहीं करनी चाहिए।”
“आपको खुलेपन और पारदर्शिता की संस्कृति की आवश्यकता है ताकि आप गलतियों से सीख सकें।”
पारिवारिक उपहार“जेनी”, उसका असली नाम नहीं, ऐलिस के साथ ही हेपवर्थ वार्ड में एक मरीज थी। वे घनिष्ठ मित्र बन गये। वह कहती हैं कि वार्ड में खुली और पारदर्शी संस्कृति के बजाय माहौल उन्हें कठिन और डराने वाला लगा।
उन्होंने ऐलिस की मौत की जांच कर रही पुलिस को दिया गया बयान बीबीसी के साथ साझा किया। इसमें वह याद करती है कि कैसे ऐलिस ने उसे इससे निपटने में मदद की थी।
वह कहती हैं, ”हर सुबह हेपवर्थ वार्ड में वह मुझे बड़े गले से जगाती थीं।”
वह बताती हैं कि कैसे उनकी देखभाल करने वाले कर्मचारी अक्सर आवश्यक जांच या अवलोकन नहीं कर रहे थे।
उन्होंने लिखा, “अनगिनत मौकों पर मैंने ऐलिस को स्टाफ के उन सदस्यों से बात करने के लिए कहते देखा, जिन्हें उस पर निगरानी रखनी थी, लेकिन वे अपने फोन पर व्यस्त थे।”
उसने पुलिस को यह भी बताया कि मरीज़ क्या कर रहे थे, इसका विवरण देने वाले अवलोकन रिकॉर्ड, जो चिकित्सकों को यह समझने में महत्वपूर्ण हैं कि वह व्यक्ति कैसे सामना कर रहा है, अक्सर गलत साबित होते थे।
ऐलिस की मृत्यु से पहले जेनी ने गुडमेयस अस्पताल छोड़ दिया। वह अब समुदाय के समर्थन से अपने घर में रह रही है, हालाँकि उसे अभी भी अपने दोस्त की याद आती है।
बीबीसी ने पहले भी कोरोनर्स द्वारा ट्रस्ट की बार-बार की गई आलोचनाओं को उजागर किया हैसबसे हालिया चिंताएं मई 2025 में एनईएलएफटी की समुदाय-आधारित टीम की देखरेख में एक 37 वर्षीय व्यक्ति की मृत्यु के बाद उठाई गईं।
सबसे आम आलोचनाएँ रिकॉर्ड-कीपिंग, जोखिम मूल्यांकन, जोखिम प्रबंधन और देखभाल योजना की खराब गुणवत्ता के बारे में हैं। पिछले दशक की कई रिपोर्टों में कर्मचारियों की कमी और खराब संचार पर भी प्रकाश डाला गया है।
बीबीसी से बात करने वाले पूर्व कर्मचारियों ने भी इसी तरह की चिंताएँ व्यक्त की हैं।
मार्क न्यू ट्रस्ट की सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य टीम में एक वरिष्ठ सहायता कार्यकर्ता थे। उनका कहना है कि उनके 15 वर्षों में से अधिकांश समय तक यह काम करने के लिए एक अच्छी जगह थी, लेकिन चीजें इस हद तक बिगड़ गईं कि उन्होंने इस साल की शुरुआत में इस्तीफा दे दिया।
उनका कहना है कि अनिवार्य चिकित्सा और देखभाल प्रबंधन की समीक्षा हमेशा नहीं हो रही थी, जिससे कुछ रोगियों की स्थिति का इलाज नहीं किया जा रहा था, और कुछ “हफ़्तों…महीनों तक संकट में पड़े रहे”।
वे कहते हैं, “यह सब प्रभारी कर्मचारियों को बताया जा रहा था, लेकिन वास्तव में इसे स्वीकार नहीं किया जा रहा था।”
ट्रस्ट ने मरीज़ों की ज़रूरतों के स्तर और उनके द्वारा स्वयं या दूसरों के लिए उत्पन्न जोखिम को इंगित करने के लिए उनकी फ़ाइलों पर एक ट्रैफ़िक लाइट प्रणाली संचालित की। श्री न्यू का कहना है कि इन फ़ाइलों को अक्सर जोखिम मूल्यांकन सहित सही ढंग से नहीं भरा जाता था या ठीक से अद्यतन नहीं किया जाता था।
मिस्टर न्यू को एक ग्राहक याद है जिसे हरे या कम जोखिम का ध्वजांकित किया गया था। बाद में उन्हें पता चला कि उन्हें हाल ही में “धारदार हथियार से हमला करने और बंधक बनाने” के आरोप के बाद पुलिस ने पकड़ लिया था।
ट्रस्ट का कहना है कि अगर कोई स्टाफ सदस्य असमर्थित या असुरक्षित महसूस करता है तो उसे खेद है, और यह स्वीकार करता है कि “कार्यबल के दबाव ने ऐतिहासिक रूप से एनएचएस में देखभाल की गुणवत्ता को प्रभावित किया है।” उसका कहना है कि उसने कर्मचारियों की भर्ती और उन्हें बनाए रखने में पर्याप्त निवेश किया है।
रीथिंक के ब्रायन डॉव कहते हैं, “हमें एक ऐसी स्वास्थ्य प्रणाली की ज़रूरत है जो लोगों को संकट में पड़ने से रोके।” “अक्सर हम लोगों की अनावश्यक रूप से विवाद बढ़ने की कहानियाँ सुनते हैं।”
ऐलिस फिगुएरेडो की मां, जेन और सौतेले पिता, मैक्स ने पिछले एक दशक में उसके साथ जो हुआ उस पर न्याय और पारदर्शिता की मांग की है।
जेन कहती हैं, “हमें समाज के कुछ सबसे कमज़ोर लोगों के लिए सुरक्षित, दयालु और मेहनती देखभाल की उम्मीद करनी चाहिए।” “केवल एनईएलएफटी में ही नहीं, बल्कि देश भर के सभी मानसिक स्वास्थ्य अस्पतालों, वार्डों और सेवाओं में तत्काल कार्रवाई की आवश्यकता है।”
एनईएलएफटी का कहना है कि उसे ऐलिस की मौत का दुख है और वह “यह सुनिश्चित करने के लिए समर्पित है कि ऐलिस की यादें सकारात्मक बदलाव को प्रेरित करती रहें” और “हम जिन समुदायों की सेवा करते हैं, उनके लिए सुरक्षित, अधिक दयालु देखभाल प्रदान करने के लिए अथक प्रयास करना जारी रखेगा”।
बीबीसी समझता है कि बेंजामिन अनिनाकवा, जो अभी भी एनईएलएफटी में काम करते हैं, काम पर कृत्यों या चूक से प्रभावित अन्य लोगों के स्वास्थ्य और सुरक्षा के लिए उचित देखभाल करने में विफलता के लिए अपनी सजा के खिलाफ अपील कर रहे हैं। उन्हें घोर लापरवाही से हुई हत्या से बरी कर दिया गया।
यदि आप संकट या निराशा से पीड़ित हैं, तो यूके में सहायता और सहायता का विवरण यहां उपलब्ध है बीबीसी एक्शन लाइन.
