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अस्पताल में भर्ती बीमा पॉलिसी के कई गतिशील भागों में से एक प्रमुख मध्यस्थ है – तृतीय पक्ष प्रशासक (स्वास्थ्य सेवाएँ), या टीपीए।
टीपीए बीमाकर्ताओं की ओर से दावा प्रबंधन संभालते हैं। पहले, ऐसा काम बीमा कंपनियों के दावा विभागों द्वारा किया जाता था, जो अग्नि, समुद्री, स्वास्थ्य या मोटर बीमा की विशिष्ट आवश्यकताओं से अच्छी तरह वाकिफ थे। स्वास्थ्य दावों को आउटसोर्स करने का विचार तब सामने आया जब बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (आईआरडीए, जैसा कि तब ज्ञात था) ने 2001 में टीपीए को संचालित करने की अनुमति देते हुए नियम जारी किए।
ये टीपीए बीमाकर्ताओं, अस्पतालों और पॉलिसीधारकों के बीच एक पुल के रूप में काम करने के लिए थे – ग्राहकों को दस्तावेज़ीकरण में मदद करना, बीमाकर्ता के नियमों के तहत दावों को संसाधित करना और “कैशलेस” प्रणाली के तहत सीधे अस्पताल के बिलों का निपटान करना ताकि बीमाधारक को अग्रिम भुगतान न करना पड़े और प्रतिपूर्ति के लिए इंतजार न करना पड़े।
शुरुआती परेशानियां
शुरुआत में, टीपीए को बीमा और स्वास्थ्य देखभाल दोनों प्रक्रियाओं की पकड़ में आने में समय लगा। ग्राहकों ने मनमाने ढंग से दावे में कटौती या सीधे अस्वीकृति की शिकायत की। फिर “फ्लोट” समस्या आई: बीमाकर्ताओं ने स्वीकृत दावों के लिए टीपीए को धनराशि उन्नत कर दी, लेकिन कुछ टीपीए ने निष्क्रिय निधि पर ब्याज अर्जित करने के लिए अस्पतालों को भुगतान में देरी की। इससे विवाद और कड़े नियमन को बढ़ावा मिला।
इस बीच, अस्पतालों को एहसास हुआ कि बीमा प्रणाली – अपनी कागजी कार्रवाई के बावजूद – भुगतान करने वाले ग्राहकों को लाती है। यहां तक कि सरकारी अस्पतालों ने भी मुफ्त सेवा के बजाय आय के स्रोत के रूप में बीमित मरीजों को प्राथमिकता देना शुरू कर दिया।
कैशलेस संकट
जैसे-जैसे चिकित्सा लागत बढ़ती गई, बीमाकर्ताओं ने मूल्य निर्धारण विसंगतियों को रोकने के लिए बातचीत के पैकेज दरों के साथ अस्पतालों के बंद नेटवर्क बनाए। लेकिन यह व्यवस्था अक्सर पॉलिसीधारक को परेशान कर देती है – अस्पताल एक दर वसूलते हैं, बीमाकर्ता दूसरी दर से प्रतिपूर्ति करते हैं, और रोगी चुपचाप अंतर सहन कर लेता है।
अंततः, टैरिफ समझौतों को अद्यतन करने और टीपीए से दावा भुगतान प्राप्त करने में देरी का हवाला देते हुए, अस्पतालों ने भी विरोध करना शुरू कर दिया। कई लोगों ने मरीज़ों से पूर्ण अग्रिम भुगतान की मांग करना शुरू कर दिया ताकि बीमाकर्ता/टीपीए द्वारा दावा भुगतान किए जाने पर उसकी प्रतिपूर्ति की जा सके, जिससे कैशलेस उपचार की अवधारणा ही नष्ट हो गई!
हाल के महीनों में तनाव बढ़ गया है, बीमाकर्ता और अस्पताल एक-दूसरे को ब्लैकलिस्ट कर रहे हैं और मरीज़ बीच में असहाय होकर फंस गए हैं। वैसे भी, दशकों से बीमा लोकपाल के समक्ष सामान्य बीमा शिकायतों की सूची में अस्पताल में भर्ती बीमा शीर्ष पर रहा है।
क्या सुधार की जरूरत है
भारत की स्वास्थ्य सेवा एक उदारीकृत, बाजार-संचालित वातावरण में संचालित होती है – लेकिन मूल्य अनुशासन और एकरूपता की अनुपस्थिति हर किसी को नुकसान पहुंचा रही है। अस्पताल के शुल्कों में मानकीकरण का एक उपाय, सुविधाओं और स्थान में अंतर को ध्यान में रखते हुए, आवश्यक है। बाज़ार विभाजन ठीक है; अनियमित मूल्य निर्धारण नहीं है.
सार्वजनिक, सामुदायिक और धर्मार्थ अस्पतालों के नेटवर्क का विस्तार और उन्नयन निजी स्वास्थ्य देखभाल और ग्राहक के बटुए दोनों पर बोझ को कम कर सकता है। गुणवत्ता को बेंचमार्क किया जाना चाहिए, निगरानी की जानी चाहिए और पुरस्कृत किया जाना चाहिए। एनएबीएच मान्यता प्रणाली ने अस्पतालों के लिए गुणवत्ता का एक आधार स्तर तैयार किया है। टीपीए के लिए एक समान ग्रेडिंग प्रणाली – महत्वपूर्ण रूप से ग्राहक रेटिंग को शामिल करना – बहुत जरूरी पारदर्शिता और जवाबदेही लाएगी। इसके बारे में सोचें, मूल्य निर्धारण से लेकर मानकों से लेकर सेवा की गुणवत्ता तक कई कारकों पर अस्पतालों के लिए स्वतंत्र ग्राहक रेटिंग भी बहुत उपयोगी होगी।
अंततः, जबकि बीमाकर्ता-टीपीए संबंध संविदात्मक हो सकता है, वास्तविक परीक्षा बीमाधारक की सेवा है। आख़िरकार, ग्राहक केवल पॉलिसीधारक नहीं है – बल्कि रोगी भी है।
(लेखक एक बिजनेस पत्रकार हैं और बीमा एवं कॉर्पोरेट इतिहास में विशेषज्ञता रखते हैं)
प्रकाशित – 10 नवंबर, 2025 04:45 पूर्वाह्न IST
